國家醫保局發文，智能監控所有檢驗科！

國家醫保局9月13日深夜發文！醫保基金“安全”保障新手段，所有醫療機構全覆蓋。此前
，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動。本次飛行檢查將重點聚焦於醫學影像檢查
、臨床檢驗
、康複三個領域納入醫保基金支付範圍的醫療服務行為和醫療費用。而且今年醫療反腐聲勢巨大。長期以來，通過飛行檢查
、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓態勢已逐漸形成
，但僅靠常規機製全麵覆蓋監管對象仍然不夠
，必須采取“非常手段”。

01國家發文：年底前全部上線！影響所有醫療機構

9月13日晚，國家醫療保障局發布《關於進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）
，到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子係統，規範定點醫藥機構服務行為，初步實現全國智能監控“一張網”。

對於醫療機構來說，醫保基金智能監管並不陌生：2022年，全國醫療保障部門通過智能審核監控拒付和追回醫保基金38.5億元
；在國家醫保局開展的“虛擬住院”專項檢查中
，僅用一周時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析

，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元。基於醫保大數據的智能審核監控
，不僅是相關部門督查新手段
，也已成為醫療機構安全規範使用醫保基金的第一道防線。《通知》除chu要yao求qiu今jin年nian年nian底di前qian全quan部bu上shang線xian智zhi能neng監jian控kong子zi係xi統tong外wai，還hai激ji勵li定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou主zhu動dong對dui接jie智zhi能neng監jian管guan子zi係xi統tong
，係xi統tong對dui接jie情qing況kuang與yu定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou年nian度du考kao核he等deng掛gua鉤gou。探tan索suo對dui於yu主zhu動dong加jia強qiang智zhi能neng監jian管guan係xi統tong應ying用yong、開展自查自糾的醫藥機構
，給予減少現場檢查頻次等政策。

此次推進醫保基金智能審核和監控
，對定點醫療機構產生哪些影響

？

影響一：“兩庫”金標準，劃定違法違規行為紅線

推進醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)建設和落地應用是文件核心目標。2023年5月國家醫保局公開發布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規範的“兩庫”框架體係。知識庫是智能審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規範
、醫學藥學知識、管理規範等。規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。

藥品合理使用類：藥品與醫療服務項目不符
、藥品兒童專用
、藥品兒童禁用
、藥品區分性別使用、超說明書用量開藥、重複開藥
、超說明書適應症用藥、藥品禁忌症、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌。

醫療服務項目合理使用類：無指征檢驗檢查、無指征治療
、醫療服務項目兒童專用
、醫療服務項目區分性別使用、醫療服務項目禁忌症、醫療服務項目超適應症使用。

醫用耗材合理使用類：醫用耗材與醫療服務項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超標。 

醫療類部分截圖

根據《通知》
，智(zhi)能(neng)審(shen)核(he)和(he)監(jian)控(kong)數(shu)據(ju)準(zhun)確(que)上(shang)傳(chuan)國(guo)家(jia)醫(yi)保(bao)信(xin)息(xi)平(ping)台(tai)
，全(quan)麵(mian)開(kai)展(zhan)經(jing)辦(ban)智(zhi)能(neng)審(shen)核(he)，規(gui)範(fan)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)。經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)在(zai)該(gai)過(guo)程(cheng)中(zhong)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)上(shang)傳(chuan)的(de)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)結(jie)算(suan)單(dan)據(ju)進(jin)行(xing)審(shen)核(he)

，對(dui)“明確違規”費用直接拒付，對發現的疑點問題
，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋後確定的違規費用予以拒付。

影響二：每一天每一筆都要審核，發現問題自動預警

據悉，醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點
、查出問題。而醫保基金主要以審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核

、事shi後hou監jian管guan。其qi中zhong，和he定ding點dian醫yi療liao機ji構gou相xiang關guan的de主zhu要yao在zai於yu事shi前qian提ti醒xing環huan節jie。比bi如ru兒er童tong用yong的de藥yao隻zhi能neng給gei兒er童tong開kai，假jia如ru開kai給gei成cheng人ren，係xi統tong就jiu會hui發fa現xian違wei背bei邏luo輯ji，自zi動dong發fa出chu預yu警jing。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方麵：

一是，嚴格實名就醫、規範診療行為
、規範計費收費
、預警超量開藥、預警費用申報。

二是，通過身份識別、視頻監控

，嚴格執行實名就醫購藥製度，確保人證相符。

三是，對醫務人員違反政策限定和不合理檢查、診療
、用藥行為實時提醒
，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規範和醫保管理政策
，依法合規、合理規範開展醫療服務和計費收費。

總(zong)體(ti)而(er)言(yan)
，醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)智(zhi)能(neng)監(jian)控(kong)
，對(dui)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)明(ming)顯(xian)違(wei)規(gui)的(de)行(xing)為(wei)進(jin)行(xing)自(zi)動(dong)提(ti)醒(xing)和(he)攔(lan)截(jie)，對(dui)可(ke)疑(yi)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)進(jin)行(xing)實(shi)時(shi)提(ti)醒(xing)。還(hai)能(neng)幫(bang)助(zhu)醫(yi)院(yuan)發(fa)現(xian)在(zai)內(nei)控(kong)管(guan)理(li)、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題

，進一步完善內部管理製度。

02“兩庫”智能監管這些重點你要知道！

目(mu)前(qian)，越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)主(zhu)動(dong)借(jie)助(zhu)智(zhi)能(neng)監(jian)控(kong)實(shi)現(xian)自(zi)查(zha)自(zi)糾(jiu)，這(zhe)樣(yang)減(jian)少(shao)了(le)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)發(fa)生(sheng)，最(zui)大(da)限(xian)度(du)減(jian)少(shao)被(bei)事(shi)後(hou)追(zhui)責(ze)或(huo)者(zhe)懲(cheng)戒(jie)處(chu)罰(fa)。醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)以(yi)“兩庫”為依托
，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。目前


，國家鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規範醫藥服務行為。

以下這些重點必看：

1.什麼是“兩庫”
？知識庫

是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。

規則庫

是基於知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規範和標準，組織製定、發布“兩庫”框架體係，並進行動態調整。省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用。原則上每年度一次調整。

2.兩庫中的知識庫，涉及醫療有哪些？

知識庫分為政策類、管理類
、醫療類
，其中醫療類審核主要是和醫藥學知識相關內容，具體見下圖：醫療保障基金智能審核和監控知識庫框架體係（1.0版）

3.兩庫中的規則庫，作為“紅線”有哪些分類
？涉及醫療有哪些？

規則庫一共分為政策類、管理類、醫療類共三類。其中，醫療類規則又包括藥品合理使用類、醫療服務項目合理使用類、醫用耗材合理使用類三個子類目。醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體係（1.0）

4.智能審核監控與人工有哪些明顯不同？

①審核全麵覆蓋。

不僅能對虛假診療
、虛假住院、掛床住院等較常發生的醫保基金違規情形加以識別防範
，而且能對分解住院
、高套編碼、費用轉嫁等DRG/DIP支zhi付fu方fang式shi改gai革ge下xia新xin凸tu顯xian的de違wei規gui行xing為wei進jin行xing有you效xiao監jian管guan。智zhi能neng審shen核he監jian控kong實shi現xian了le對dui統tong籌chou區qu全quan域yu所suo有you定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou數shu據ju的de清qing洗xi與yu審shen核he
，這zhe是shi傳chuan統tong人ren工gong審shen核he無wu法fa做zuo到dao的de。

②審核速度更快。

智能審核監控能在短時間內完成海量數據的審核工作


，抽絲剝繭找出潛在的違規行為。如曾在一周時間完成全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析
，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元
，有效破解了傳統人工核查發現難
、效率低等難題。

③審核結果準。

智能審核監控基於知識庫
、規則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規行為，準確查找可疑醫保基金使用行為
，為醫保部門進一步核查提供線索依據。

這部分來源：經濟日報（徐偉，作者係國家醫療保障局專家成員、中國藥科大學國際醫藥商學院副院長）

5.為什麼一定要推進智能審核監控？

當前醫保基金監管麵對眾多監管對象、龐大的資金量
，以及海量的結算數據，靠過去的人海戰術、手工審核
、rengongjianguanbunengshiyingxinxingshidexuyao。yibaojijinzhinengshenhehejiankongshiyibaobumenrichangshenhejiesuandebibeigongju
，yeshixinxihuashidaiyibaojijinjianguandezhongyaoshouduan。dangedizhinengjianguanzixitongjiansheyingyongjindubupingheng，yingyongchengxiaochayijiaoda
，guojia1.0版“兩庫”落地應用進展不一，有必要出台《通知》，加大工作推進力度
，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體係落地應用，幫助醫療機構強化自我管理，規範醫療服務行為，實現“源頭治理”和全流程監管。

附全文：

來源：國家醫保局、基層醫聲公社、實驗醫學

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