國家飛檢來了,檢驗是重點領域!
六部門聯合發文,2024全國醫保專項整治正式啟動。骨科、血透、心內等仍為各級飛檢關注重點,最高法強勢入場,多部門監管合力再度躍升。
飛檢聚焦六大重點領域
4月16日,國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委發布《關於開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知》。
本次專項整治的工作重點與國家醫保局2023年下半年例行新聞發布會重點一脈相承,聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材,動態監測基金使用情況,重點查處欺詐騙保行為。
聚焦糾治一體,對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康複理療等重點領域,全麵開展自查自糾,持續推進問題整改。國家醫保局將製定下發骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康複理療等重點領域問題清單,督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。
《通知》指出,國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點。
自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自(zi)查(zha)自(zi)糾(jiu)認(ren)真(zhen)整(zheng)改(gai)到(dao)位(wei)的(de),可(ke)以(yi)視(shi)情(qing)況(kuang)考(kao)慮(lv)將(jiang)來(lai)減(jian)少(shao)現(xian)場(chang)檢(jian)查(zha)頻(pin)次(ci)。整(zheng)改(gai)不(bu)認(ren)真(zhen)不(bu)到(dao)位(wei)的(de)不(bu)僅(jin)要(yao)從(cong)嚴(yan)從(cong)重(zhong)處(chu)理(li),還(hai)要(yao)作(zuo)為(wei)監(jian)管(guan)重(zhong)點(dian)對(dui)象(xiang)。
工作安排如下:

在國家層麵發文之前,地方上已有動作。
4月8日,甘肅醫療保局在甘肅省人民醫院召開2024年甘肅省基金監管飛行檢查蘭州啟動會,標誌著2024年甘肅省基金監管飛行檢查正式啟動。
河北醫保局印發《醫保基金監管效能提升年活動工作方案》,明確2024年飛行檢查聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域,同時開展擠占挪用醫保基金問題專項檢查,實現省對市、市對縣全覆蓋。
伴隨各地陸續啟動2024飛檢,新一輪醫院大檢查已拉開序幕。
部門聯動方麵,從最初聯合國家衛生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”,到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治,2024年又邀請最高人民法院加入,行政執法與刑事司法進一步有效銜接。 根據近期“兩高一部”發布的《關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》,定點醫藥機構(醫療機構、藥品經營單位)以非法占有為目的,實施下列行為之一,騙取醫療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員,依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰: 伴隨懲戒標準明顯,針對欺詐騙保的震懾力再度增強。本次專項行動還將聯合財政部門查驗醫療收費電子票據,合力落實舉報獎勵製度 ,同時要求各部門加強與紀檢監察部門的銜接配合, 積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。 共同構築綜合監管、聯合整治的監管生態。
《通知》提到,要yao發fa揮hui好hao已yi驗yan證zheng有you效xiao的de大da數shu據ju模mo型xing的de作zuo用yong,實shi現xian常chang態tai化hua篩shai查zha。結jie合he醫yi保bao反fan欺qi詐zha大da數shu據ju監jian管guan應ying用yong試shi點dian工gong作zuo,加jia強qiang藥yao品pin追zhui溯su碼ma在zai醫yi保bao基ji金jin監jian管guan中zhong的de應ying用yong,探tan索suo構gou建jian多duo維wei度du大da數shu據ju模mo型xing,篩shai查zha分fen析xi深shen藏zang數shu據ju中zhong的de可ke疑yi線xian索suo,推tui動dong大da數shu據ju監jian管guan取qu得de突tu破po性xing進jin展zhan。 在近期召開的2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作會議上,“強化數據賦能,構建“事前提醒、事中審核、事後監管”三道大數據監管防線” 也被列為重點之一。 根據官方披露,從人工抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用,監管精準性、實效性實現整體躍升。 2023年通過事中審核實現拒付23.24億元。2023年僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實並追回醫保資金3億餘元 。 國家醫保局介紹,2023年持續推進全覆蓋監督檢查,處理違法違規人員32690人,協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫保基金11.4億元。 近年來,欺詐騙保逐步呈現鏈條化、xitonghuajizhuanyehuadengqingxiang。jiyuduobumenlianhezhengzhi,yijizhinenghuashouduanjiachi,yibaojianguandezhenshelihejingzhunxingquanmiantisheng,yiliaoshichangjiangzouxiangguifanhuafazhan。